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“Restaurações Infiltradas”: um conceito que deve ser apagado da Odontologia

“Restaurações Infiltradas”: um conceito que deve ser apagado da Odontologia

Toda vez que estou assistindo um curso, uma palestra, e escuto que a infiltração marginal está associada a cárie, eu me remexo na cadeira! Infiltração marginal não tem nada a ver com desmineralização das estruturas dentais! Absolutamente nada a ver! Faz muito tempo que tenho vontade de abrir essa discussão. Nada melhor do que convidar um amigo, excelente pesquisador e profissional, para discutir esse assunto com maestria. Leiam com bastante carinho esse texto nota mil escrito pelo meu amigo, Prof. Maximiliano Sérgio Cenci! Obrigada Max!

“Restaurações Infiltradas”: um conceito que deve ser apagado da Odontologia

Após uma cuidadosa reflexão sobre o que vem sendo publicado a respeito da durabilidade das restaurações dentárias nos últimos 20 anos, e observando o contrastante comportamento dos cirurgiões dentistas em relação à tomada de decisão clínica frente às situações onde restaurações antigas estão sob avaliação, uma certeza surge aos mais críticos: nossos pacientes estariam muito melhor se conseguíssemos nos livrar de conceitos como “restaurações infiltradas” e “infiltração marginal”, que são comumente associados ao desenvolvimento de lesões de cárie secundária (lesões de cárie adjacentes às restaurações). Esses conceitos fazem tão mal à durabilidade das restaurações quanto as sondas exploradoras afiladas, usadas para verificar onde as restaurações antigas realizadas por outros dentistas estão “pegando”, “infiltradas”, ou “retendo placa”. Abaixo passaremos a fundamentar essas afirmações.

1. Isso que você está vendo não é cárie secundária

Quando perguntamos aos cirurgiões dentistas qual a principal causa de falha de restaurações, sempre o diagnóstico de cárie secundária surge como causa mais frequente, ao lado das fraturas de restauração. Isso é absolutamente interessante, já que ano após ano a prevalência de cárie cai mundialmente, mas não a prevalência de cárie secundária. Paralelamente, quando pedimos para colegas dentistas nos enviarem pacientes com cárie secundária, ou nos mostrarem fotos com lesões de cárie secundária, nove de cada dez casos não são realmente lesões ativas de cárie secundária. Assim, podemos afirmar que há grande dificuldade por parte do clínico em diagnosticar o que realmente é cárie secundária. 

Comecemos do princípio: o que é como aparece clinicamente uma lesão ativa de cárie? Lembrando que uma lesão ativa de cárie é aquela que está progredindo, aquela com que devemos nos preocupar, senão teremos envolvimento pulpar e talvez, se não tratado o paciente e / ou a lesão, nos custe parte de sua dentição após algumas décadas. Pois bem, essas lesões ativas de cárie são aquelas que, quando restritas ao esmalte, estão associadas a um sítio retentivo de placa (biofilme), que se apresentam com características de porosidade, normalmente com aspecto rugoso, sem brilho e cor esbranquiçada. Quando envolvendo a dentina, uma lesão ativa de cárie se apresenta úmida, amolecida, com cor castanho claro, sem resistência à remoção mecânica com instrumentos manuais. Agora uma novidade para você:  as características de atividade não mudam em lesões de cárie primária ou lesões de cárie secundária (adjacente às restaurações). Então olhe novamente e nos diga: isso que você está observando e diagnosticando como cárie secundária é uma lesão de cárie secundária? E se for, é uma lesão ativa (progredindo)?? Se for uma lesão ativa restrita ao esmalte, você acha que precisa intervir de forma operatória??

Discutida a relevância da atividade da lesão, vamos verificar o que não é cárie secundária:

1.1. Manchamento de Interface:

Há mais de duas décadas, pesquisadores clínicos demonstraram que não há relação entre presença de manchamento de interface, ou de “infiltração marginal” e presença de lesões de cárie. Esse manchamento de interface pode ser decorrente de uma série de fatores, como a degradação dos sistemas adesivos, a penetração de corantes provenientes da alimentação, manchamento pelo uso de tabaco, etc. Nenhum desses fatores tem associação direta com cárie.

1.2. Pequenos defeitos na margem da restauração:

Pequenas descontinuidades ao longo da margem das restaurações são efeito inerente do tempo, em especial na face oclusal de dentes posteriores. A literatura não é ainda clara sobre qual seria o limite de fenda marginal que seja predisponente ao desenvolvimento de cárie, mas há certo consenso de que, para que uma lesão se forme apenas na interface dente-restauração, é preciso haver uma fenda marginal de pelo menos 100 μm, que permita acúmulo de biofilme e os consequentes eventos necessários ao desenvolvimento de lesões de cárie. A presença de espaço (fendas ou “gaps”) entre o dente e a restauração, sem sinais de atividade cariosa, não caracteriza cárie secundária.

1.3. Imagens indicando radiolucidez circunscritas ao longo da interface dente/restaurações:

A radiolucidez pode significar presença de cárie residual inativa, ou de materiais odontológicos sem radiopacidade, como, por exemplo, sistemas adesivos. Por este motivo é de grande importância conhecer a história odontológica pregressa do paciente. O correto diagnóstico deve ser fundamentado em um exame clínico minucioso, levando em consideração todas as características de atividade usadas para diagnóstico de lesões de cárie primária

1.4. Lesões de cárie residual:

As lesões de cárie secundária ainda podem ser confundidas com cárie residual ou remanescente, que nada mais é do que tecido cariado que foi deixado propositalmente no preparo cavitário, com o objetivo de evitar dano pulpar. O diagnóstico diferencial entre cárie secundária e cárie residual localizada na interface dente-restauração só pode ser realizado se o profissional conhecer a história clínica do paciente. É importante destacar que tratamentos baseados na remoção parcial da lesão de cárie são cada vez mais frequentes na clínica odontológica, e que já estamos observando clinicamente áreas de sombreamento ao redor de restaurações estéticas, decorrentes do enegrecimento da dentina afetada por cárie deixada para trás durante o preparo cavitário. Esse efeito é esperado, significa que o tecido cariado remanescente foi mineralizado e perdeu sua característica de amolecimento, e que portanto, do ponto de vista biológico, não é preciso intervir nestes casos.

 2. O que enxergamos clinicamente não é infiltração marginal, e sim manchamento de interface

Infiltração marginal é definida pela passagem de íons, fluidos e bactérias ao longo da interface dente restauração. Essas pequenas moléculas e íons sempre transitam ao longo da margem da restauração, e é virtualmente impossível conseguir uma restauração que elimine a infiltração marginal. Então, mesmo com microscópio clínico, você não conseguirá visualizar íons e moléculas, e então não tem como verificar infiltração marginal clinicamente. Mesmo que conseguisse visualizar essa infiltração marginal, você não poderia prevenir que ela ocorra em algum grau, mesmo utilizando os “melhores” materiais e técnicas. Isso que é observado na margem da restauração é manchamento marginal ou de interface, decorrente da degradação dos sistemas adesivos ou materiais restauradores, ou de pigmentação extrínseca que se impregnou nos microporos existentes na margem da restauração. Obviamente você pode deduzir que esses pigmentos “infiltraram na margem”, mas isso é impossível de evitar e é decorrente do envelhecimento intrabucal dos materiais restauradores. A passagem de ácidos orgânicos pela interface dente-restauração foi provada in vitro, em em situações extremas, como em restaurações desalojadas. Nesse contexto esse fluxo de ácidos poderia desenvolver lesões de cárie. Mas essa teoria ainda precisa ser aprofundada e fundamentada em estudos clínicos, e como dissemos, está associada a situações extremas.

 

3. Infiltração marginal não tem significado clínico

Seguindo o raciocínio, não podemos ver ou prevenir infiltração marginal. Mas não precisamos nos preocupar com isso, pois vários estudos já demonstraram que infiltração marginal per se não tem qualquer significado clínico para o desenvolvimento de cárie, ou mesmo para estimar a união do material restaurador à estrutura dentária. O que é espantoso é que ainda tenha pesquisadores e professores fazendo estudos de infiltração marginal e publicando isso em revisitas científicas, mas isso é outra história.

4. Manchamento de interface só é importante quando presente em dentes anteriores e for queixa do paciente

Obviamente existe um contexto onde o cirurgião dentista deve se preocupar com manchamentos de interface. Em dentes anteriores, manchamentos de interface normalmente são causa de queixa de pacientes com demandas estéticas, e sempre nosso paciente deve ser ouvido e deve ser o centro das decisões profissionais de tratamento. Mas também devemos estar preparados para contra-argumentar diante de queixas irracionais como a de pequenos manchamentos em dentes molares, pois frente a esse tipo de ocorrência clínica, é obrigação profissional alertar o paciente de que esses pequenos defeitos e manchas são inerentes aos materiais restauradores, e que mesmo que a restauração seja substituída, em poucos anos é provável que esses mesmos defeitos ressurjam.  Quanto menos intervenções restauradoras um dente sofrer, menor será o risco de comprometimentos pulpares e todas as suas decorrências que oneram nossos pacientes e muitas vezes custam a extração dentária ao longo do ciclo de vida do paciente.

5. Precisamos redefinir nosso senso estético quando avaliamos restaurações em dentes posteriores

Sem dúvida um dos aspectos que mais impacta na longevidade de restaurações em dentes posteriores é o julgamento do dentista a respeito da qualidade da restauração, e a tomada de decisão frente ao que fazer com uma restauração antiga. É preciso salientar que qualquer restauração, mas sobretudo as diretas, sofrem a ação do tempo e demonstram sinais de degradação após alguns anos, como facetas e desgaste, perda de brilho, alteração de cor, surgimento de pequenos defeitos marginais, presença de manchamento de interface, entre outros. Assim, é esperado que mesmo restaurações de resina composta não tenham um aspecto tão apelativo do ponto de vista estético após uns poucos anos de serviço intra-bucal. A partir desse conhecimento, duas observações devem ser feitas: qual é real necessidade para nossos pacientes de que as restaurações em dentes posteriores tenham excelência estética? E se decidirmos trocar uma restauração antiga por “insuficiência estética”, por mais que sejamos habilidosos em esculpir sulcos secundários, texturizar superfícies, e caracterizar manchamentos de sulcos imitando a natureza, por quanto tempo essa excelência estética permanecerá evidente frente aos desafios intra-bucais a que nossos pacientes submetem sua dentição diariamente? Assim, quanto mais exigentes (e de certo modo irracionais) formos ao julgar o aspecto clínico de restaurações antigas, mas tenderemos a realizar procedimentos desnecessários para os nossos pacientes, mais estaremos induzindo a troca prematura de restaurações, e mais dano estaremos causando à estrutura dental remanescente. Restaurações em dentes posteriores devem ser funcionais. Fora isso, apenas devemos intervir frente a problemas reais e queixas dos pacientes, e assim estaremos provendo o melhor tratamento baseado em evidências em Odontologia.

6. Se formos tão bonzinhos avaliando as restaurações de outros como quando avaliamos as nossas, nossos pacientes não serão submetidos a tanto sobretratamento

Ainda nesse contexto, sempre observamos que nós, cirurgiões dentistas, temos uma tendência de avaliar positivamente nossos próprios trabalhos restauradores, e de criticar o trabalho feito por colegas (mesmo que de forma indireta). Isso é normal e faz parte da natureza profissional, e o sentimento de que podemos fazer melhor sempre está presente. Mas novamente, do ponto de vista racional, mesmo que possamos fazer uma restauração melhor do a que estamos observando, é preciso que avaliemos se de fato há necessidade de intervenção. Quanto mais indicarmos intervenções restauradoras aos pacientes, mais estaremos causando desgastes desnecessários aos dentes, e certamente estamos realizando sobretratamento. Um exemplo claro de sobretratamento e relacionado com os aspectos discutidos acima é justamente indicar a substituição de restaurações “estéticas” em dentes posteriores por presença de margens “infiltradas”. Prática muito comum em odontologia, pela falta de evidência de qualquer benefício aos pacientes associado a esse “tratamento”, esse tipo de intervenção se caracteriza claramente como sobretratamento em Odontologia.

Diante do exposto, devemos reafirmar que conceitos como “restaurações infiltradas” e “infiltração marginal”, embora façam parte do imaginário coletivo da odontologia, não tem significado clínico real, e deveriam ser eliminados de nossa prática. Certamente nossos pacientes sofrerão menos reintervenções desnecessárias se pararmos de confundir manchamento de interface com infiltração marginal, e se soubermos verificar em quais cenários clínicos esse manchamento pode de fato ser um problema para os pacientes. Há muito ainda a ser estudado sobre o desenvolvimento de lesões de cárie secundária, mas a literatura recente tem demonstrado que essas lesões se desenvolvem principalmente em pacientes com doença cárie, e apenas em casos específicos devido a fatores locais como presença de fendas marginais.  Por fim, devemos lembrar que diante das atuais evidências presentes na literatura, os aspectos que realmente impactam na longevidade das restaurações dentárias, além dos fatores relacionados as decisões dos dentistas, são sem dúvida os fatores relacionados aos pacientes. Em especial fatores como nível sócio-econômico, risco de desenvolver novas lesões de cárie, ou presença de hábitos para-funcionais como bruxismo ou apertamento dentário impactam negativamente na longevidade das restaurações. Isso traz à tona a necessidade de que nossos pacientes sejam avaliados de forma integral, e nossas intervenções devem ser centradas nos pacientes e em suas necessidades, e não no tipo de técnica ou material restaurador a ser utilizado para um determinado procedimento.

Agradecimentos: ao querido Dr. Paullo Rodolfho, que cedeu todas as fotos publicadas neste post. O mérito vai além das fotos, ele é responsável pela saúde destes pacientes. Obrigada Paullo!

Prof. Dr. Maximiliano Sérgio Cenci

Mestre em Dentística | UFPel

Doutor em Cariologia | UNICAMP

Professor de Dentística e Cariologia | UFPel

Professor do Programa de Pós-Graduação em Odontologia da UFPel - Conceito 6 da CAPES

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Meu propósito é te ajudar a ter autonomia por meio do conhecimento, descomplicando a odontologia e a comunicação. E como faço isso?

Eu me coloco no seu lugar, identifico o que está te impedindo de ser feliz nos seus resultados e "desato os nós" por meio de uma linguagem simples e acessível! Sou formada pela UNESP | Araçatuba; Mestre e Doutora em Dentística pela UNESP | Araraquara e Professora de Odontologia da Universidade Federal de Pelotas | RS.

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