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Remoção Seletiva da Dentina Cariada Funciona?

Remoção Seletiva da Dentina Cariada Funciona?

Vou pedir licença para vocês para escrever essa matéria de forma leve, sem firula, seguindo o raciocínio que eu uso nas aulas que ministro sobre o tema, seja na graduação, pós-graduação, cursos, palestras e congressos. Vou pedir licença para deixar a bibliografia que embasa esse texto apenas no final; vou evitar citações durante a escrita. Sinto-me mais confortável escrevendo desta forma. É como se eu estivesse na sala de aula!

Escrever sobre remoção seletiva da dentina cariada não é tarefa fácil. O assunto é polêmico! Alguns acreditam tanto na técnica que indicam em 100% dos casos, porém sem critério. Outros são tão céticos que nunca a indicam, afirmando que remover parcialmente a dentina cariada sempre vai terminar em endodontia. Eu te convido a ler o texto com a mente aberta, de tal forma que, ao final, você compreenda quando e porque a técnica da remoção seletiva tem grande chance de dar certo!

Alguns pontos são fundamentais para a compreensão da técnica. Para que fique bem didático, vou discutir cada um isoladamente, e ao final, vamos juntar as peças e montar o quebra-cabeças.

Como é possível fazer uma restauração sem ter removido 100% da dentina cariada? Deixar bactérias dentro da cavidade não leva a necrose pulpar?

Essas são as perguntas mais frequentes durante as aulas de remoção seletiva da dentina cariada. Para responder, nada melhor que analisar os fatos e respondê-los de acordo com a literatura.

As perguntas acima são consequência da seguinte crença: a remoção completa da dentina cariada resulta na eliminação total das bactérias, e como consequência, garantem o sucesso da restauração. Mas será que a remover completamente a lesão, ao ponto da dentina ficar clinicamente lisa, brilhante e dura a sondagem, elimina 100% das bactérias? A literatura mostra que não! Mesmo após a remoção completa da dentina cariada, vários estudos mostram a presença de bactérias viáveis (vivas) na dentina remanescente. Portanto, independente da técnica, sempre haverá bactérias viáveis no interior da cavidade.

O que acontece com as bactérias que ficam na dentina remanescente?

Para responder essa pergunta, é fundamental lembrarmos como acontece a lesão de cárie.

A lesão de cárie é caracterizada pela perda mineral (desmineralização) dos tecidos duros do dente, em função do pH ácido proveniente do metabolismo dos carboidratos fermentáveis pelo biofilme bacteriano. Uma lesão permanece ativa enquanto as bactérias do biofilme estiverem metabolizando os carboidratos fermentáveis. Se a desmineralização só acontece na presença do biofilme bacteriano + carboidratos fermentáveis, parece lógico afirmar que a ausência de um desses fatores determina o controle da lesão.

Agora fica fácil responder o que acontece com as bactérias que ficam na dentina remanescente. A partir do momento que o dente for restaurado, as bactérias que permaneceram no interior da cavidade não terão mais contato com os carboidratos fermentáveis da dieta do paciente. Sem carboidrato as bactérias não tem o que metabolizar, e tornam-se inviáveis com o passar do tempo. O pH volta a ser neutro e a lesão é paralisada, torna-se inativa.

Mas restaurar sobre a dentina cariada não aumenta o risco desse paciente ter uma recidiva de cárie, caso ocorra infiltração marginal?

Quando postei Vem com a Patti: Cárie em Dentina, muitos colegas enviaram perguntas com essa dúvida. Afirmo, com toda certeza, que a remoção seletiva da dentina cariada não determina um maior risco a recidiva da cárie. E sabe porque? Porque o tratamento da doença cárie não é a restauração.

O tratamento da doença cárie é a desorganização do biofilme bacteriano, por meio da adequada escovação, e/ou modificação da dieta do paciente, que não pode ser rica e nem frequente no consumo de carboidratos fermentáveis. Além disso, a introdução do flúor auxilia no controle da doença.

A função da restauração é devolver a forma e a função das estruturas dentais perdidas pela lesão de cárie. Restauração não trata a doença. Sendo assim, quando um paciente chega com várias lesões de cárie ativas, devemos tratar a doença removendo as causas, e restaurar os dentes para devolver a função e a estética. Se a doença não for tratada, o paciente tem grandes chances de desenvolver novas lesões de cárie, que podem estar localizadas ou não na margem da restauração. Isso significa que o paciente continua doente. Infiltração marginal e cárie secundária são nomenclaturas que deveriam ser extintas da odontologia. Recomendo a leitura da matéria “Restaurações Infiltradas”: um conceito que deve ser apagado da Odontologia, que esclarece todas as dúvidas sobre o assunto.

Sendo assim, deixar dentina cariada no interior da cavidade não determina um maior risco a recidiva da cárie. Se o paciente retornar com lesão de cárie em uma restauração que foi realizada pela técnica da remoção seletiva da dentina cariada, significa que o paciente continua doente e como consequência, uma nova lesão se desenvolveu.

Se o nome da técnica é remoção seletiva da dentina cariada, como saber até que ponto a dentina deve ser removida?

Essa é uma excelente pergunta! Se levarmos em consideração apenas o que discutimos até agora, podemos concluir que não importa a quantidade de dentina cariada a ser removida. Basta selar a cavidade que a lesão deixa de progredir, certo? Com certeza! Isolar as bactérias do contato com o açúcar é o suficiente para o controle da lesão. Mas como eu sempre digo: não podemos determinar um tratamento apenas por um ponto de vista.

Com objetivo de ser didático, a literatura descreve dois tipos de dentina cariada: a dentina infectada e a dentina afetada.

Dentina infectada por cárie é aquela cujo aspecto clínico é de uma massa em grumos, amolecida e úmida, densamente colonizada por bactérias, cuja rede de fibras colágenas está completamente degradada. A dentina infectada não tem capacidade de remineralização, ou seja, ela não tem e nem vai desenvolver resistência mecânica, e por esse motivo deve ser completamente removida. Deixar dentina infectada no interior da cavidade pode levar a fratura da restauração. É como se estivéssemos colocando asfalto sobre uma camada de espuma.

A dentina afetada ou contaminada, é a dentina mais profunda, menos úmida, com aspecto de couro, com maior resistência ao corte do instrumento manual, e quando removida, apresenta forma de lasca. É parcialmente desmineralizada e passível de remineralização; por esse motivo, pode ser preservada no interior da cavidade.

Em suma, a técnica da remoção seletiva da dentina cariada prevê a remoção completa da dentina infectada, tendo em vista que ela não se remineraliza; e a preservação da dentina afetada/contaminada por cárie, por ser passível de remineralização.

Clinicamente, a remoção da dentina infectada deve ser realizada com instrumentos cortantes manuais - cureta/escavadores/colher de dentina - até o ponto em que a dentina começa a oferecer resistência ao corte, e começa a sair em lascas. Corre na TV Opalini e assista o vídeo onde usamos um pão italiano para simular a remoção da dentina infectada e afetada! Você vai aprender e se divertir!

A dentina afetada por cárie pode ser mantida em todas as paredes da cavidade?

Não! Devemos preservar a dentina afetada por cárie apenas na parede pulpar da cavidade. Nas paredes circundantes, a dentina afetada deve ser completamente removida, até o ponto que a dentina fique lisa e brilhante. Mas por que remover completamente a dentina afetada das paredes circundantes? Para favorecer a formação e a longevidade da camada híbrida, consequentemente, para melhorar o selamento marginal da restauração ao longo do tempo.

A remoção da dentina afetada por cárie nas paredes circundantes também é realizada com instrumentos cortantes manuais, e quando necessário, com brocas esféricas de tamanho compatível ao da cavidade, montadas em baixa rotação.

Posso realizar essa técnica em qualquer lesão cavitada em dentina? Existe alguma contra-indicação?

Não existe contra-indicação da técnica. Ela pode ser realizada em qualquer lesão ativa e cavitada em dentina. Porém, é altamente recomendada para os casos de lesões profundas em dentina, cuja remoção total pode levar a exposição desnecessária da polpa, em um dente com vitalidade e saúde pulpar. O diagnóstico da condição da polpa é fundamental para decidir entre indicar a endodontia ou optar pela remoção seletiva da cárie e restauração.

Não podemos esquecer que a polpa é um tecido conjuntivo altamente especializado, que tem capacidade de se defender diante de uma agressão. Como mecanismo de defesa, a polpa diminui a permeabilidade da dentina por meio da esclerose e da dentina terciária (reacional e reparadora). Esses mecanismos são desencadeados a partir do processo inflamatório. Se a agressão for removida, a inflamação pulpar diminui e a polpa continua saudável e vital. Entretanto, todo processo inflamatório pode levar a degeneração tecidual. O que estou querendo dizer com isso? Quero dizer que, diante de um caso de lesão de cárie profunda, é fundamental que você realize todos os exames para o diagnóstico da condição pulpar antes de indicar a remoção seletiva da cárie e restauração do dente. Nada adianta fazer a remoção seletiva se a polpa já está em processo de degeneração.

Mas como avaliar clinicamente o estado de saúde da polpa?

Este é o calcanhar de Aquiles da técnica: o diagnóstico pulpar! A única forma de ter 100% de certeza que a polpa encontra-se em processo inflamatório reversível ou irreversível é por meio do exame histológico do tecido. Porém, não é possível fazermos uma biópsia pulpar. Nossa única alternativa é o diagnóstico clínico mediado pela dor. Como medir dor é um processo bastante subjetivo, o clínico deve ser bastante minucioso na coleta dos dados.

O primeiro passo é conversar e escutar a queixa do paciente. Caso ele relate dor aguda, espontânea e intensa, o diagnóstico é pulpite irreversível e o tratamento é a endodontia. A polpa já está em degeneração. Por outro lado, se o paciente relata que sente dor apenas quando em contato com frio ou alimentos doces; que a dor é intensa, porém passa depois de alguns segundos, o diagnóstico clínico sugere que a inflamação pulpar vai diminuir assim que a lesão de cárie for controlada. Estes são os casos indicados para remoção parcial da dentina cariada.

É importante lembrar que a remoção parcial da dentina cariada não é novidade na odontologia. Há anos o tratamento expectante tem sido indicado como alternativa menos invasiva, com a finalidade de evitar a exposição pulpar desnecessária. Enquanto o tratamento expectante é realizado em duas etapas (na primeira sessão é realizado a remoção da dentina infectada, seguido do selamento provisório da cavidade por 45 a 60 dias; e na segunda sessão faz-se a remoção da restauração provisória, curetagem da dentina desorganizada remanescente e restauração definitiva), na técnica da remoção seletiva da dentina cariada propriamente dita, a restauração definitiva é realizada logo após a remoção da dentina infectada e não prevê a reabertura da cavidade; o acompanhamento é realizado pelas informações clínicas e radiográficas. O tratamento restaurador atraumático pode ser considerado outra variação da técnica: o tecido cariado é removido parcialmente por instrumentos cortantes manuais, sem anestesia, seguido de restauração definitiva com cimento de ionômero de vidro restaurador.

Independente do número de sessões, todas as técnicas partem do mesmo princípio: lesões de cárie profundas podem ser controladas/paralisadas pelo selamento da cavidade, desde que a polpa seja passível de reparo, evitando a exposição pulpar desnecessária.

Espero que este texto tenha te ajudado na compreensão técnico-científica da remoção seletiva da dentina cariada. Mas vou ficar muito mais feliz se este texto despertar em você a importância de pensar sempre em vários pontos de vista, antes de tomar a decisão por realizar ou não um tratamento. Odontologia não é uma ciência exata; trabalhamos com o biológico, portanto, não existe tratamento com garantia vitalícia!

Se você gostou da matéria e acha que pode ajudar alguém, eu te convido a compartilhar! Escreva suas dúvidas e sugestões nos comentários; eu leio tudo com atenção e faço questão de responder! E claro, não deixe de assistir o vídeo sobre esse assunto na TV Opalini ou no Canal do Youtube! Ficou muito legal!

Beijo carinhoso! Até a próxima!

Bibliografia consultada e recomendada

Carvalho JC, Dige I, Machiulskiene V, et al.Occlusal Caries: Biological Approach for Its Diagnosis and Management. Caries Res. 2016; 50:527-542.

Fejerskov O, Kidd EAM, editors. Dental caries: the disease and its clinical management. Copenhagen: Blackwell; 2003.

Innes NP, Frencken JE, Bjørndal L. Managing Carious Lesions: Consensus Recommendations on Terminology. Adv Dent Res. 2016; 28:49-57.

Li T, Zhai X, Song F, Zhu H. Selective versus non-selective removal for dental caries: a systematic review and meta-analysis. Acta Odontol Scand. 2018; 76:135-140.

Maltz M, Alves LS, Jardim JJ, et al. Incomplete caries removal in deep lesions: a 10-year prospective study. Am J Dent. 2011; 24:211-4.

Maltz M, Oliveira EF, Fontanella V, et al. A clinical, microbiologic, and radiographic study of deep caries lesions after incomplete caries removal. Quintessence Int. 2002; 33:151-9.

Mertz-Fairhurst EJ, Curtis JW Jr, Ergle JW, et al. Ultraconservative and cariostatic sealed restorations: results at year 10. J Am Dent Assoc. 1998; 129:55-66.

Mjor IA. Clinical diagnosis of recurrent caries. J Am Dent Assoc. 2005; 136:1426-33.

Schwendicke F, Diederich C, Paris S. Restoration gaps needed to exceed a threshold size to impede sealed lesion arrest in vitro. J Dent. 2016; 48:77-80.

Oliveira EF, Carminatti G, Fontanella V, et al. The monitoring of deep caries lesions after incomplete dentine caries removal: results after 14-18 months. Clin Oral Investig. 2006; 10:134-9.

Ricketts DN, Kidd EA, Innes N, et al. Complete or ultraconservative removal of decayed tissue in unfilled teeth. Cochrane Database Syst Rev. 2006; 3:CD003808.

Schwendicke F, Frencken JE, Bjørndal L, et al. Managing Carious Lesions: Consensus Recommendations on Carious Tissue Removal. Adv Dent Res. 2016; 28:58-67.

Minha felicidade é te ajudar a acreditar que a Odontologia pode ser descomplicada, dinâmica e divertida! E como faço isso?

Eu me coloco no seu lugar, identifico o que está te impedindo de ser feliz nos seus resultados e "desato os nós" por meio de uma linguagem simples e acessível! Sou formada pela UNESP | Araçatuba; Mestre e Doutora em Dentística pela UNESP | Araraquara e Professora de Odontologia da Universidade Federal de Pelotas | RS.

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