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Cementación adhesiva: una llave para la longevidad clínica

Cementación adhesiva: una llave para la longevidad clínica

Estamos viviendo una era en que la Odontología Estética está en auge, donde prácticamente todas las publicaciones, materias, cursos y simposios están enfocados en ella, directa o indirectamente. Nos quedamos atrapados por pensamientos como ¿qué resina y/o cerámica usar? ¿Será mejor realizar un aclaramiento (blanqueamiento) en estos dientes? ¿A cuál técnico/artista lo enviaré para que sea realizado el trabajo?. 

Preguntas frecuentes, preocupaciones válidas y fundamentales en la elaboración de un tratamiento restaurativo de excelencia, pero otra duda que constantemente pesa sobre nuestra cabeza y aun así es muchas veces olvidado o el procedimiento es subestimado por su importancia y complejidad es: la cementación adhesiva.

La cementación adhesiva es algo compleja, seguida de diversas etapas que requieren el conocimiento de distintos materiales y dispositivos. Un error en esta fase del tratamiento rehabilitador puede llevar al fracaso de todo el proceso restaurador, sin importar cuan bello o “natural” haya sido el resultado de su tratamiento, y con seguridad resultará en una gran insatisfacción y frustración no solo suya, sino del paciente que es lo más importante pues aguardaba ansiosamente por su tratamiento. Para que usted tengo pleno conocimiento y acompañe con mayor precisión el asunto expuesto, le sugerimos la lectura de algunos temas ya abordados aquí en Opalini, ok?

Inicialmente tenemos que conocer los sistemas adhesivos, acondicionamiento total, auto acondicionantes, universales, simples, dos frascos… tranquilo no es así.

No, no es así! El conocimiento de estos materiales es importante no solo para que sean aplicados correctamente sino para que sean indicados de la mejor forma para cada procedimiento. Es por esto que no es necesario dar una conferencia sobre los diferentes adhesivos y sus características de forma tan intensa en esta publicación, puesto que el tema ya fue abordado de forma única por mi gran amigo Rafael Moraes, en la publicación ¿Qué son los adhesivos universales? Nos queda hablar algunas consideraciones sobre los adhesivos de acondicionamiento total.

Los adhesivos de acondicionamiento total son aquellos que requieren la etapa de acondicionamiento ácido del sustrato (comúnmente ácido fosfórico 35-37%) previo a la aplicación del sistema adhesivo. Estos sistemas poseen dos modos de presentación, uno de ellos es en dos frascos que contienen el agente primer que posee monómeros más hidrófilos, para una mejor interacción con la dentina desmineralizada y el adhesivo propiamente dicho o bond que contiene grandes concentraciones de monómeros hidrófobos para la formación de una capa híbrida más resistente a la hidrolisis. La otra forma de presentación de estos adhesivos es la simplificada o también llamados todo en uno. Estos adhesivos poseen monómeros hidrófilos e hidrófobos, respectivamente del primer y del bond mezclados en un mismo frasco, lo que lo vuelve de fácil y rápida aplicación [1].

El segundo paso para una cementación eficiente es el conocimiento de las cerámicas odontológicas. ¿Cuál es el tipo de cerámica que fue usada en su tratamiento? ¿Es una cerámica vítrea? ¿Policristalina? ¿Reforzada? ¿Sensible al ácido? ¿Resistente al ácido? Muchas cosas no??!! Todos estos detalles son importantes pues va a depender de la cerámica utilizada el tipo de tratamiento que se le dé a la superficie, determinando el cemento, o no, entre otras cosas. De esta manera, le sugiero la lectura del artículo No solo de belleza viven las cerámicas, de dos grandes Raphael Monte Alto y Leandro de Moura Martins.

Cuando trabajamos con coronas e inlays-onlays, tenemos una pieza con mayor espesor puesto que muchas veces estamos restaurando una gran pérdida de tejido. De esta forma, una de las primeras decisiones que tenemos es: utilizaremos cementos resinosos duales! Cuando realizamos la polimerización a través de la cerámica, una luz azul emitida por el foto activador puede ser reducida en hasta 70% [2] y eso implica una reducción significativa del grado de conversión del cemento utilizado [2], hecho que puede comprometer todo el procedimiento restaurados. Los cementos duales poseen además de polimerizar a través de la aplicación de la luz, la polimerización química, importante para situaciones en que tenemos una atenuación de la luz emitida por el foto activador.

Ya decidimos el cemento, ahora tenemos que analizar la pieza: cerámica sensible al ácido o resistente al ácido. Comencemos por las sensibles al ácido! Se estamos trabando con una cerámica feldespática debemos saber que su tiempo de acondicionamiento es mayor (60s) con ácido fluorhídrico 10%, para que de esta manera podamos crear micro retenciones y proporcionar mejor retención entre el sistema resinoso y la restauración indirecta [3]. En caso que esté usando cerámica reforzada (sea por disilicato de litio o leucita) tenemos que reducir el tiempo de acondicionamiento para 20s, usando ácido fluorhídrico 5% o al 10%, obteniendo de esta forma la retención necesaria. Después del acondicionamiento con ácido fluorhídrico hay una formación de una capa de residuo en la cerámica que puede ser removida, promoviendo mejoras en la unión, realizándose el acondicionamiento con ácido fosfórico 35-37% por 60s. Listo, preparación de la pieza hecha, correcto??!! No, necesitamos pasar en la cerámica el silano. Esto hace la unión entre la parte inorgánica y la parte orgánica, permitiendo la unión entre estos substratos, haciendo cambios diminutos entre la unión de la cerámica con el sistema adhesivo o cemento resinoso. Después del silano, el uso de un sistema adhesivo en la pieza se hace interesante para que obtenga la máxima unión entre la pieza y el cemento [3]. Esto no es obligatorio, pero sus resultado serán mejores con el uso del adhesivo!!

No obstante, cuidado con el uso del adhesivo! Recuerda cuando alerte al respecto de los sistemas adhesivos, que debemos conocerlos para realizar los procedimientos restaurativos indirectos. En este caso es mejor no usar los sistemas adhesivos simplificados (todo en uno), una vez que estos poseen una ligera incompatibilidad con los cementos resinosos duales [4], lo que hace que la unión de las piezas con este adhesivo sea más frágil.

Para finalizar se debe realizar la preparación de la estructura dental, siendo el procedimiento adhesivo semejante a aquel realizado para las restauraciones directas, con un pequeño detalle: cuidado en la polimerización del adhesivo!!!! Para coronas y onlays la polimerización del adhesivo previamente al posicionamiento de la corona puede ocurrir, pero la capa adhesiva debe ser muyyyyy fina. En caso que te sientas inseguro, no hay problemas en realizar la polimerización del adhesivo juntamente con la polimerización del cemento posterior a la acomodación de la pieza, que de por si es el procedimiento más adoptado.

Cuando trabajamos con cerámicas policristalinas, por ejemplo el zirconio, tenemos un pequeño problema: ellas no son acondicionables!!! Siendo así, tenemos que usar métodos que mejoren la unión a esta cerámica para que podamos cementarla de la mejor manera posible. Podemos pedir a nuestro técnico que realice el arenamiento de la pieza con silano y así podemos cementarlas de modo semejante al ya citado, con excepción del acondicionamiento ácido [5]. En caso que nuestro técnico no tenga el dispositivo para el arenamiento interno de la pieza, podemos utilizar primers para metal, que nos permiten mayor unión de los sistemas resinosos a la cerámica, proporcionando mejores resultados [6]. Importante, como esta unión no es tan estable como la unión de las cerámicas sensibles al ácido, procedimientos como inlays-onlays deben siempre ser realizadas con cerámicas susceptibles al acondicionamiento, pues estas piezas dependen casi que exclusivamente de la unión adhesiva.

Bien, llegando a los laminados cerámicos, lentes de contacto, facetas o como crea conveniente. Una característica común entre estos tres términos es que esta pieza posee una espesura significativamente menor que la de las coronas. Podemos pensar que de esta manera la cementación se vuelve fácil y es semejante a aquella realizada para los procedimientos ya descritos. Pero no es así!! 

Para los laminados tenemos una espesura menor, y así, conseguiremos y de hecho logramos cementar las piezas usando cementos duales. Pero el problema es que estos cementos poseen una menor estabilidad de color que los cementos foto activados [7, 8] Con el tiempo hay una tendencia a que los cementos resinoso duales comiencen a volverse más amarillos. Con una menor espesura, esas alteraciones de color pueden influir en el color final de la restauración, lo que traerá problemas no en el momento de la cementación, pero sí después de uno o dos años, con una alteración de color de las restauraciones cementadas pudiendo causar incomodidad y consecuentemente insatisfacción con el tratamiento. De esta manera, la diferencia para los protocolos propuestos, por ejemplo: para las cerámica feldespáticas y reforzadas es que altere el cemento dual para los cementos foto activados. Un punto clave es que para los laminados no se debe polimerizar el adhesivo sino es una fina capa del mismo. Debido a que el ajuste de la pieza es fina, cualquier película puede alterar el posicionamiento correcto de la pieza. Para finalizar, así como las inlays-onlays, nunca realicen laminados de zirconio, además del carácter estético que puede ser comprometido, estas piezas dependen exclusivamente de la unión entre sistema resinoso y estructura dental.

Espero que haya conseguido, a través de este artículo, aclarar las dudas sobre la cementación de las piezas cerámicas y que este tema complejo y extenso no sea más una piedra en el zapato de todos! Un gran abrazo.

Adriano Lima

Master y Doctor PHd. en Operatoria Dental – FOP- UNICAMP

Post-Doctor en Biomateriales – Universidad de Birmingham – Inglaterra

Profesor de los cursos de maestría y doctorado de la Universidad Paulista UNIP/SP y trabaja en su consultorio privado en São Paulo

Referencias

[1]    Pashley DH, Tay FR, Breschi L, Tjaderhane L, Carvalho RM, Carrilho M, et al. State of the art etch-and-rinse adhesives. Dent Mater 2011;27:1-16.

[2]    Moraes RR, Brandt WC, Naves LZ, Correr-Sobrinho L, Piva E. Light- and time-dependent polymerization of dual-cured resin luting agent beneath ceramic. Acta Odontol Scand 2008;66:257-61.

[3]    Soares CJ, Soares PV, Pereira JC, Fonseca RB. Surface treatment protocols in the cementation process of ceramic and laboratory-processed composite restorations: a literature review. J Esthet Restor Dent 2005;17:224-35.

[4]    Tay FR, Suh BI, Pashley DH, Prati C, Chuang SF, Li F. Factors contributing to the incompatibility between simplified-step adhesives and self-cured or dual-cured composites. Part II. Single-bottle, total-etch adhesive. J Adhes Dent 2003;5:91-105.

[5]    Amaral R, Ozcan M, Bottino MA, Valandro LF. Microtensile bond strength of a resin cement to glass infiltrated zirconia-reinforced ceramic: The effect of surface conditioning. Dent Mater 2005.

[6]    Cavalcanti AN, Foxton RM, Watson TF, Oliveira MT, Giannini M, Marchi GM. Bond strength of resin cements to a zirconia ceramic with different surface treatments. Oper Dent 2009;34:280-7.

[7]    Almeida JR, Schmitt GU, Kaizer MR, Boscato N, Moraes RR. Resin-based luting agents and color stability of bonded ceramic veneers. J Prosthet Dent 2015.

[8]    Ghavam M, Amani-Tehran M, Saffarpour M. Effect of accelerated aging on the color and opacity of resin cements. Oper Dent 2010;35:605-9.

Meu propósito é te ajudar a ter autonomia por meio do conhecimento, descomplicando a odontologia e a comunicação. ¿Y cómo hago eso?

Yo me pongo en su lugar, identifico lo que le impide ser feliz con sus resultados y “desato los nudos” por medio de un lenguaje sencillo y accesible. Soy Odontóloga formada en la UNESP/ Araçatuba; Máster y Doctora PhD en Operatoria, por la UNESP/Araraquara y Profesora de Odontología de la Universidad Federal de Pelotas/RS.

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